martes, diciembre 28, 2010

Prevención Cuaternaria ¿Quién nos guiará para evitar excesos diagnóstico-terapéuticos?

Marc Jamoulle


En estos tiempos en los que hablar de destrezas clínicas para algunos colegas suena a mala palabra, debemos reflexionar como tener mayor impacto entre nuestros colegas profesionales que sustentan un aparato académico-político-empresarial, según sea su área de desempeño para mantener su posición social o de poder personal.

Durante todos estos años se ha transformado en una rutina, tener que argumentar sobre lo que ya está demostrado universalmente: ¡que la Atención Primaria de Salud y la reforma de los sistemas de salud orientados hacia el desarrollo del Primer Nivel de Atención, son los únicos  caminos a recorrer si queremos mayor equidad, equilibrio en los gastos, y que la torta se reparta con mayor coherencia!



Entonces hemos intentado, primero con nuestro trabajo, nuestras acciones, compromiso y luego con nuestras reflexiones, participación en las estructuras sindicales, científicas y de cogobierno, trasmitir la noticia de que en el mundo “inteligente” las cosas se pueden hacer de otro modo. Fíjense que digo “inteligente” y no desarrollado porque es conocido que no siempre mas recursos implica necesariamente a mejores resultados en salud poblacional o mejor calidad de atención.

En estos últimos años a fuerza de algunos golpes, hemos asumido también una necesaria actitud de revisión que ha llevado a darse cuenta, por lo menos con una década de demora por diversos factores relacionados con el proceso socio político del país, que la enseñanza de la medicina en Uruguay necesitaba una vuelta de tuerca que la volviera por un lado mas eficiente y costo efectiva y por otro mucho mas relevante, socialmente justificada, comprometida y humanizada.

El nuevo plan de estudio ha logrado reorientar las fuerzas de la enseñanza de la medicina en nuestro país. La actividad en el primer nivel de atención desde el inicio de la carrera, es sin duda una herramienta invaluable para lograr estos fines.

Creo que aún no lo comprendemos totalmente.

Las Unidades Docente Asistenciales del Primer Nivel de Atención, son un recurso innovador, que permite articular en la comunidad un ejercicio real del proceso enseñanza aprendizaje, de características óptimas para la formación del estudiante de pregrado. Permiten un enfoque integral y eficiente de lo que debe ser el desempeño médico en la asistencia a una comunidad de referencia con todos los énfasis necesarios: eficiencia clínica, enfoque familiar, trabajo junto con y para la comunidad y competencia cultural de los servicios.(1)

Estas reflexiones nos llevan al tema que nos entretiene que es la Prevención Cuaternaria.

El concepto ha sido planteado y difundido por el colega belga Marc Jamoulle, Profesor de Medicina General de la Universidad de Lovaina (Université Catholique de Louvain). Ver resúmen bibliográfico disponible en: http://docpatient.net/bio.htm

Uno de los principales divulgadores en castellano ha sido Juan Gervas, amigo de este blog, al que hemos citado profusamente. Digamos para ser justos que Juan y Mercedes Pérez Fernández no han sido solamente divulgadores, sino que han agregado “peso” a la cosa con sus publicaciones y militante actitud.(2,3,4,5,6). 
Ver: http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/prevencion-primaria-actividad-del-medico-general/

En palabras del propio Jamuolle:
 “las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables".(7)

El médico generalista, de familia y comunidad o médico rural, desempeña un papel fundamental como guía o “coordinador de equipo”, garantizando que todas las acciones o decisiones diagnóstico terapéuticas que se le ofrecen a cada persona no sean un pretexto para medicalizar, en el mejor de los casos. Nos acercaremos asi al concepto de  “la máxima calidad con la mínima cantidad, tan cerca del paciente como sea posible”. (8,9)

No conozco otro modo decoroso de hacer las cosas, que poner el centro de nuestra actividad en las personas. Solo así seremos éticos y sinceros compartiendo los conocimientos probados y las incertidumbres que son muchas. (10)


La primer cita aparecida en un documento o trabajo científico sobre Prevención Cuaternaria fue en 1986.(11)
Posteriormente, fue presentado en el Congreso de la WONCA de 1995. Se incluyó en el  Diccionario de medicina general y de familia de la WONCA. (12)
                                                                                                         
Lamento la lata. Espero sirva de reflexión.
Miguel Pizzanelli
1.       Spann S. Aten Primaria. Importancia y función del Departamento de Medicina de Familia en la Facultad de Medicina: una perspectiva internacional.  2009;41(5):235–237
2.       Gérvas J. Pérez Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit. 2006;20(Supl 3):66-71.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17433203

3.       Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol. 2006;9:384-400. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2006000300014

4.       Gervas J.[Diagnostic and therapeutic activity moderation. Quaternary and genetic prevention.] Moderación en la actividad médica preventiva y curativa. Cuatro ejemplos de necesidad de prevención cuaternaria en España. Gac Sanit 2006, 20 Suppl 1:127-134.http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7012&articuloid=13086036

5.       Gérvas J. Cuestiones (generales y concretas) sobre la priorizaciónJuanhttp://www.fcs.es/fcs/pdf/Doc.Preliminar.J.Gervas.pdf

6.       Gérvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure? Lancet. 2008 Dec 6;372(9654):1997-9.  pubmed

7.       Disponible en: http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm

8.       Gérvas J. La clave para mejorar la clínica: más calidad con el mínimo de cantidad. Gac MED Bilbao 2006 Abr-Jun; 103(2): 46-7.

9.       Gérvas J. Moderación en la actividad preventiva y curativa. Cuatro ejemplos de necesidad de prevención cuaternaria en España. Gac Sanit 2006; 20(Supl 1):127--34.

10.    Oficina Regional de la OMS para Asia Sudoriental y Oficina Regional de la OMS para el Pacífico Occidental. People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and systems. Ginebra, OMS 2007. Disponible  en: http://www.who.int/whr/2008/overview/es/index.html
11.    Jamoulle M. [Computer and computerisation in general practice] Information et informatisation en médecine générale in: Les informa-g-iciens.: Presses Universitaires de Namur; 1986:193-209.

12.    Jamoulle M, Roland M, Quaternary prevention and the glossary of general practice/family medicine, Poster, Hongkong Wonca congress proceedings, June 6/9, 1995
 el editor