jueves, enero 13, 2011

Colega: ¿no te has preguntado cuánto tiempo perdemos realizando recetas?

Foto del editor/Parra-reja
Seguramente sí que lo has hecho. 
Tarde o temprano todos nos hacemos este tipo de preguntas.


No se trata de no realizar recetas y rechazar esta responsabilidad, sino de optimizar el tiempo que ponemos en el consultorio y darle el mayor impacto.
¿Cuánto tiempo podríamos utilizar en beneficio de los usuarios, realizando menos trabajo rutinario y utilizando nuestras destrezas con otra finalidad?!
Los médicos de familia y comunidad de España también se lo cuestionan y realizan sugerencias.
Una persona una receta.
No siempre tenemos éxito. Pero debemos seguir trabajando, aportando (algunos dicen combatiendo).


o haga click en el título de la nota.





¿Problemas de gestión o de indigestión?
Tiempo perdido en escribir recetas a pacientes crónicos.
Cartas escritas a colegas para conseguir su cooperación respecto a como manejar un problema de un paciente.
Pacientes que retornan sin una línea escrita. En ocasiones sí hay unas líneas que no se leen o no responden a nuestras preguntas.
Realizar una previsión medianamente racional sobre cuantos medicamentos solicitar al proveedor local, para cubrir las necesidades mínimas, sin tener idea clara de cuántos pacientes crónicos, niños o embarazadas concurren a nuestros centros.

Estos son algunos de los "mega" desafíos que debe asumir diría yo el 75% de los efectores del primer nivel de atención de nuestro país. Una suerte de indigestión de desafíos en el mejor de los casos, o de dolores de cabeza en el peor.

Sin orden no hay progreso, pero solamente orden no es suficiente.
Parafraseando al lema del escudo nacional de Brasil; “orden es progreso”.
Sin duda poner la casa en orden, será un gran desafío para cumplir los compromisos de gestión que han firmado los Directores del Primer Nivel de Atención de todo el país. Sin este orden, que implica un cambio de paradigma en el "modus operandi" de muchas personas habituadas a trabajar de una determinada forma, no habrá progreso. Este orden es un marco externo en desempeño, algo así como las reglas del deporte. Pero todos sabemos que para vencer en un partido hace falta algo mas que conocer y cumplir las reglas: garra, trabajo y compromiso, amar lo que se hace. Obtener estos valores aplicados al práctica diaria, es mucho mas difícil que crear reglas.

En los últimos días he sufrido el impacto de visitar pacientes a los que se les han realizado procedimientos neuroquirúrgicos y se les ha enviado a la casa sin contrarreferencia, al menos conocida. Sus familiares se han encargado de ellos por meses y han sido los que han llamado a las puertas de los servicios de salud pidiendo soluciones. Por suerte tenemos a los usuarios! 
Sigan impacientes que de este modo nos hacen sacudir la modorra burocrática o la desidia.

Donde haya UDAs que se pongan!
Me pregunto cómo podemos hacer para que estas instancias de cooperación entre colegas en beneficio de los usuarios, referencia-contrarreferencia se hagan realidad y como hacer para reducir el número de recetas que hacemos a diario a pacientes crónicos.
Como hacer para poner orden y a la vez demostrar progreso.
Tenemos a las Unidades Docente Asistenciales! Aún no percibidas desde la gestión, en muchos lugares, como una fortaleza en el desarrollo del primer nivel de atención, las UDAS tienen un lugar de preferencia para generar procesos de mejora en la gestión, administración y calidad de la atención brindada en los centros de salud y cada una de sus comunidades.
Si trabajamos en serio en esto, los programas estarán de mas.

En mi centro de salud, estas semanas fui el único médico, dado que es enero y hay muchas licencias.
Hoy he visto: 2 usuarias embarazadas (captación antes de la semana 5), conversé con una adolescente (si quieren les cuento que llené el carné de la adolescente, aunque esto fue lo mas intrascendente que ha hacho), le hice varias recetas a un paciente crónico, vi los pacientes de los colegas que necesitaban sus remedios, visite un abuelo en su casa convalesciente de una neumonia. Entregué ACO a varias señoras y les busque sus resultados de PAPs.
No es posible realizar cuidados integrales de salud, ni salud en la comunidad, ni prevención promoción y educación para la salud, por decreto. 
Haciendo que los pediatras visiten a los niños en su primera semana de vida en domicilio no cambiaremos el sistema de salud. Si bien no estoy en contra de la decisión, pienso que debemos dar pasos mas arriesgados.

Si no reperfilamos a los médicos generales para brindar cuidados integrales a los usuarios si no fortalecemos los equipos de salud (enfermeras y enfermeros, agentes comunitarios) y los capacitamos para atender a la población en los centros de salud y en la comunidad, no vale de nada obligar a los médicos a que cumplan un 30% de su carga horaria en actividades comunitarias (que muchos no saben como abordar y a otros no les interesa).

Los dos caminos deben ser al menos paralelos. El de la reforma por la vía del decreto y el de la mejora continua de la atención de salud. Este último camino incluye capacitación, mas y mejor trabajo comunitario, gestión "inteligente" del primer nivel de atención, sistemas de información (vaya si necesitamos datos y procesarlos), investigación aplicada a la gestión y a los resultados de salud y procesos de mejora, entre otras, aplicación de la herramienta PCAT.UY como instrumento de evaluación, de intervención y como plataforma de generar propuestas de mejora por parte del equipo de salud y de los gestores. Ver http://pcatuy.blogspot.com/ 

Gracias el nuevo plan de estudios de la carrera medicina, ya tenemos a los jóvenes estudiantes de medicina en el primer nivel de atención desde el primer año. No es poca cosa.

Sobre la pagina Atención Primaria: 12 meses para doce causas.
Crear Masa Crítica.
Que yo sepa en eso estamos en la atención primaria en Uruguay desde hace años. Pero falta recorrer mucho camino. Lo alentador es ver que en los países con larga trayectoria de reformas en el sistema de salud, de desarrollo de la Medicina Familiar y Comunitaria y la AP, los colegas se planean similares desafíos.
Nos afecta ser pocos, tal vez? y es necesario ser muchos mas. NO debemos claudicar en ser buenos. Eso es compromiso. Pero por sobre todo debemos ser mejores para los usuarios a los que acompañamos. A ellos nos debemos.

Sobre la pagina de los colegas españoles es sus palabras el emprendimiento tiene la siguiente finalidad: " Atención Primaria: 12 meses para doce causas (APXII) es, una iniciativa que busca revitalizar la AP en nuestro país, crear masa crítica en torno a los temas candentes y dar voz y visibilidad a este nivel asistencial." 
Sin duda compartimos los desafíos de los colegas del otro lado del Atlántico. 
Compartir la opinión, las novedades, los frentes de lucha, las tierras de labor, es una necesidad para todos.
Los blogs colaborativos son una herramienta indispensable e idónea para perseguir estos fines. 
El editor/MPizzanelli HmP

5 comentarios:

Jacqueline Ponzo dijo...

También necesitamos dinero.

Si bien se ha avanzado, la asignación de un 5% del presupuesto de ASSE al primer nivel de atención, habla por sí sola.

Es cierto que al menos ahora se puede hablar de un presupuesto del primer nivel, porque antes sólo Montevideo lo tenía discriminado en una unidad ejecutora específica, en tanto ahora se avanza hacia la especificidad tambíen presupuestal del Primer Nivel en todo el país, pero si se pretende alcanzar un nivel resolutivo, con capacidad de atender el 95% y hasta el 98% de los problemas de salud de una población (lo cual es muy posible si se cuenta con recursos), y además, promover salud y además ser espacio (el espacio más improtante) para la formación de los recursos humanos para la salud, 5% del presupuesto del principal prestador público, parece desmedidamente poco.

El discurso dice que este es el momento del cambio de modelo. La realidad, las necesidades de la gente y la masa crítica de profesionales instalada en el primer nivel de atención también.

Ojalá se logre antes que la gente se canse demasiado (se "queme"), y antes que perdamos demasiadas oportunidades de salud con la gente.

jacqueline

Miguel Pizzanelli dijo...

Sin duda Jacqueline que el presupuesto es muy importante y fue un punto dejado de lado en mi corta intromisión en el asunto debido a los cables que se me cruzaron en esos días. Esta entrada ha generado debate y aportes que publicaré en breve, lo que es muy productivo.
El Editor. Miguel

Miguel Pizzanelli dijo...

A solicitud de Nilda publico su correo que responde a esta entrada esperando sirva como aporte a la reflexión. El editor.

El 18 de enero de 2011 18:16, Nilda escribió:

Hola Miguel cómo estás? Supongo que cuando leas esto estarás de vuelta de tu descanso anual, con las pilas recargadas. Te cuento que tu comentario sobre cómo estamos usando el tiempo asistencial me vino en el momento oportuno. Creo que contigo tengo la suficiente confianza como para contarte que en estos últimos tiempos me están entrando muchas dudas sobre la marcha del nuevo sistema. Yo no estoy trabajando en el sistema dependiente de ASSE y no veo por tanto ese aspecto, pero en el campo mutual creo que cada vez estamos haciendo las cosas peor, y no a causa de las instituciones en sí, sino que el sistema nos está embarcando en una vorágine administrativa destinada a probar que “sabemos cumplir”. Desde que empezó esto ya llevamos hechos dos carné distinto del adulto mayor, (los viejos ya los perdieron los dos), dos planillas distintas de factores de riesgo, a las mismas personas con los mismos riesgos (de hecho me dicen “pero eso ya me lo hizo”), haciendo un screening de dudoso valor, rogando que nos traigan la caca porque si no tenemos el formulario completo con los resultados no cumplimos con la meta. Los ginecólogos en la primer visita de embarazo se quieren cortar las venas, y los pediatras se han quedado sin tiempo para hablar con las madres, ni mencionar detectar apego, depresión, apoyo de la lactancia, etc. A mí me alarma porque yo tenía a toda mi población bien estudiada, atendía sus problemas asistenciales, preventivos, con algo de conocimiento y con una lista de problemas e intervenciones que pongo adelante en la HC. Ahora voy a la consulta amargada, no soporto este modo de trabajar, me siento perseguida, y lo peor es que los pacientes también se sienten peor porque yo no les puedo decir que todas estas arbitrariedades sean para su bien, porque no lo son. Creo que a la equidad no se llega así. En este país había gente mal atendida y otra bastante mejor atendida. Si aplicás la misma norma para todos a los primeros los estarás atendiendo mejor, a los segundos peor, y no debería ser así, no se debería permitir el perder calidad asistencial, en ningún sector. Me parece que para esta reforma se partió de la realidad de ASSE y se ignoró la realidad mutual. La gente que podía pagar una cuota y los médicos que trabajamos en el mutualismo no somos pecadores, nuestra realidad debería ser considerada, y valorada. Siento que fuimos excluidos, no consultados para nada, el MSP es como un dictador que como administra los recursos te marca lo que hacer y lo que no. Y la mayoría de las veces lo que nos marca hacer es peor que lo que hacíamos antes. Te cuento a modo de ejemplo: el screening te pide CT, todos mis pacientes tienen perfil lipídico completo, te pide Fecatest, mis pacientes de riesgo aumentado ya tienen FCC hecha, pero igual les tengo que pedir el Fecatest para llenar la planilla, me parece una falta de respeto, hacia el paciente y hacia mí, se pasa por arriba de mi criterio médico, y me obligan a cansar al paciente con estudios innecesarios. Y no te hablo del trabajo administrativo que todo esto conlleva, funcionarios de archivo, revisando miles de historias y haciendo miles de registros……
Bueno como siempre te consideré un buen observador de las situaciones te pido que mi comentes como ves desde tu lugar estos tiempos que estamos viviendo. También creo que es útil levantar estas alertas para tal vez rectificar el rumbo en el camino, y no hay muchas instancias de hacer oir voces, el blog es algo muy bueno, si querés publicar mi carta hacelo.
Besos para toda la familia.

Nilda

Miguel Pizzanelli dijo...

Querida Nilda: ¡Que bueno recibir tus comentarios! ¡Que saludables en estos tiempos!

Somos muchos los que no creemos en la "caza de brujas" de la prevención porque sí, y menos la prevención que puede dañar a nuestros pacientes y usuarios.
Me preocupa más aún, la aplicación de pruebas para prevención de supuestas enfermedades a desarrollarse en personas sanas. Y aún más me preocupa cuando se promocionan medicamentos para evitar enfermar de algo que aún no tenemos, sin ningún fundamento probado.
Cuidado que no se interprete mal, porque también le solicito exámenes a mis pacientes. Pero tenemos sobradas evidencias de las pruebas que arrojan beneficio y de aquellas que son dudosas prácticas o agregan morbilidad.

Recordemos que hasta no hace mucho tiempo era mala palabra no recomendar Terapia de Reemplazo Hormonal a las señoras menopaúsicas, o nos decían que debíamos poner a los lactantes a dormir en decúbito prono (conocido por el vulgo como boca abajo, hoy proscrito con evidencias). Ni hablar de otras brutalidades, por llamarles de un modo gentil.

Estos aspectos de las practicas preventivas o mejor dicho, la intromisión de un sistema "bien intencionado" pero que desconoce el hilar fino de las practicas en el ambito de la consulta particular de cada médico, es un perfil de la medicalización y de la "pornoprevención" (en palabras de J. Gervas) que ha generado un movimiento de opinión y debate entre médicos generalistas y de familia y comunidad en el mundo entero y sobre el que debemos debatir en Uruguay y buscar influir en la re orientación de estas prácticas en el sistema.

Es cierto también que durante muchos años no hicimos nada en el sentido de sistematizar prácticas de prevención. Todos conocemos el péndulo: tal vez no hemos llegado aún a la oscilación hacia el otro lado.

Como creo irreductiblemente en la libertad de cátedra, también creo en el principio de autonomía de los pacientes y por lo tanto en la libertad de acción del binomio medico-paciente.
En este sentido lo que ocurre como experiencia vital y sus consecuencias en el domicilio o dentro del consultorio le concierne solamente a los implicados.
Por supuesto que esto supone actuar con una ética de guante blanco y con una responsabilidad respecto a los conocimientos y actualización de los mismos por parte del profesional, llamémosle a esto último pericia, de acero. Sólo de este modo podemos sugerir que es lo que parece mas oportuno en cada momento y situación y negociar las acciones a tomar respetando la autonomía sobre las decisiones del cuerpo, alma y salud de cada persona.

Por suerte tenemos los blogs para difundir e intercambiar nuestras opiniones. Hace menos de un año que comencé con el y creo que podemos utilizarlo aún mejor como medio para estos intercambios y debates. Te sorprendería en número de entradas por semana que tiene y las procedencias en el globo de las mismas.

Gracias por tu apoyo y agradezco tu aporte y difusión.
Un beso
Miguel

Miguel Pizzanelli dijo...

Jacqueline: Luego de tu comentario en esta entrada revisando el blog, vi que en diciembre había mencionado recursos, los cuales son de mucha imortancia ayudando voluntades.
Solo eso. Me habia quedado dando vueltas en la cabeza.

http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/2010/12/recursosgestioncompromiso-ciudadano.html
Besos Miguel

Hemoglobina glucosilada: 7,5 es mejor que 6,5 , YA lo decía yo!