jueves, febrero 24, 2011

Starfield, Heath y Gervas / Is clinical prevention better than cure?

Starfield y Macinko, Montevideo
Noviembre de 2010
Como no creo en la casualidades….wise words 

Is clinical prevention better than cure?
Por Gervas, Starfield, Heath. 
(Lancet 2008; 372: 1997–99)

Recientemente Ruben Roa publicó en su blog este artículo. El nombre de los tres autores asociados en la producción de este documento lo hace aún mas interesante.
Iona Heath

Juan Gervas

Fuente
Bajo en título Is clinical prevention better than cure?, fue publicado en The Lancet en la sección “Viewpoint” (Punto de vista) en diciembre de 2008 (Lancet 2008; 372: 1997–99).

Si sigues leyendo la nota: para los perezosos de la lectura en inglés cito algunos fragmentos y traduzco.
El editor




Sobre los Autores
Barbara Starfield y Juan Gervas han sido presentados reiteradamente en este blog.

Iona Heath es la presidente del Royal College of General Practitioners del Reino Unido.

De todos modos haciendo clic en sus nombres (mas abajo en el texto) obtendrá mas información sobre cada uno de ellos. 
A pesar de las diferencias en sus perfiles profesionales, estas tres personas son referentes internacionales en prevención y en atención primaria de salud. Su producción científica no solo es cuantiosa sino calificada. Su producción científica ha sido y es una influyente referencia en estos campos de conocimiento. 
Por estos antecedentes su opinión merece ser escuchada en momentos en los que surgen cuestionamientos que merecen reflexión en todo el mundo. En nuestro país también.
¡Ojalá ayude pues a la reflexión!




El artículo
Para los perezososectura en inglés cito algunos fragmentos y traduzco.

Is the identification of a risk factor always (or even generally) an indication for preventive activities?

¿La identificación de un factor de  riesgo es siempre o generalmente una indicación de actividades preventivas?

Clinicians all over the world, but particularly in wealthy countries, are our target audience because we argue that many preventive interventions are promoted without sufficient evidence of their benefits,
cost-effectiveness, and feasibility in routine clinical visits, within which preventive strategies must compete with the management of the problems that patients present.

Los médicos de todo el mundo, pero particularmente los de los países ricos, son nuestro público objetivo,  porque sostenemos que muchas de las intervenciones preventivas se promueven sin evidencia suficiente de los beneficios que producen, sin conocer su costo efectividad, o la viabilidad de su aplicación en las actividad clínica, incluso cuales estrategias preventivas deben competir  con el manejo de los problemas que los pacientes presentan.
  
The principle of “first do no harm” is paramount. Prevention needs more careful assessment than does treatment because it is presented as beneficial to people who are well—indeed, it is typically initiated by the doctor rather than the patient—and yet carries a real risk of causing harm. Therefore, clinicians
should give cautious guidance and provide careful ongoing monitoring for psychological and physical sideeffects.1
  
El principio de "primum non nocere” es daño "es de suma importancia. La prevención necesita una evaluación mayor y cuidadosa que el tratamiento, porque se plantea como beneficiosa para personas que están bien, de hecho los cuidados preventivos suelen comenzar a iniciativa del médico mas que del  propio paciente, por lo tanto entraña un riesgo real de causar daño. Por lo tanto, los médicos deberían  ofrecer orientación prudente y proporcionar un monitoreo contínuo y cuidadoso sobre los efectos colaterales psicológicos y  físicos.

However, the widespread application of prediction rules has taken place through prediction rules being equated with decision rules, population risk being translated into individual risk, and rules being applied to populations other than those on whom they were developed (the use of the Framingham risk function being an example).

Sin embargo, el uso generalizado de reglas de predicción ha provocado que éstas se consideren con reglas de decisión y los riesgos poblacionales se traduzcan como riesgo individual, y las reglas se apliquen a otras poblaciones que no son en las que se han desarrollado. (el uso de la escala de riesgo de Framingham es un ejemplo).
  
We impute disease and risk factors to healthy individuals, and turn people into patients, without any
evidence of benefit to them individually. Only a few prediction rules have undergone formal impact analysis, to assess whether they improve patient outcomes when used as decision rules in actual clinical practice.15

Nosotros le atribuímos enfermedades y factores de riesgo a individuos saludables, tornando a las personas en pacientes sin ningún tipo de evidencia de beneficio individual para ellos. Sólo unas pocas reglas de predicción han sido sometidos a un análisis formal de su impacto, para evaluar si mejoran los resultados de salud del paciente cuando son usadas como criterios o reglas de decisión en la práctica clínica actual.

The knowledge of benefits to individuals of most preventive activities is rudimentary, and no information
exists to assess benefi ts in the presence of co-occurring risks. Risk assessment, at best, is an inexact science, and estimated risks can and do change.

El conocimiento sobre los beneficios de la aplicación de  actividades preventivas en individuos es rudimentario, y no existe información para evaluar los beneficios en la presencia de riesgos concurrentes. La evaluación de riesgos, en el mejor de los casos, es una ciencia inexacta, y los riesgos estimados pueden y deben cambiar.

Clinicians need more help from researchers, free from conflicts of interest, to think how best to target interventions, share decisions with patients about possible benefi ts and harms, assess the possible effects on both individual and population health, and estimate the opportunity costs.18,20–22

Los clínicos necesitan más ayuda de investigadores libres de conflictos de intereses, para pensar la mejor manera de alcanzar las intervenciones, compartir las decisiones con sus pacientes sobre los beneficios y los daños posibles, evluar los efectos en las salud individual y poblacional y estimar los costos de oportunidad.18 ,20-22

Conclusions

We propose the following principles to guide the assessment of new recommendations of clinical  prevention:

Evidence of benefits and feasibility must be tested in ordinary practice.

Not all preventive activities are of equal value. New Proposals should be compared with old ones.
Clinicians must decide which preventive services to offer, and policy makers must decide which  services to promote.

Reduction of relative risk is not enough.

All trials on which policy is to be based should assess and report harms arising from implementation of the intervention.

Conclusiones
Proponemos los siguientes principios para guiar la evaluación de nuevas recomendaciones preventivas en la clínica:

La evidencia de los beneficios y la factibilidad debe ser testeada en la práctica ordinaria.

No todas las actividades de prevención tienen igual valor. Los nuevos protocolos deben ser comparadas
con los antiguos.
Los médicos deben decidir qué servicios preventivos ofrecer, y los responsables de políticas deben
decidir qué servicios de promover.

La reducción del riesgo relativo no es suficiente.

Todos los ensayos en los que se basaren las decisiones políticas, deberían evaluar e informar sobre los
daños derivados de la aplicación de la intervención.

References

1 Illich I. Medical nemesis. The expropriation of health. New York:
Pantheon Books, 1976.
2 Moynihan R, Smith R. Too much medicine? Almost certainly. BMJ
2002; 324: 859–60.
3 Gervas J. Screening for serious illness. Limits to the power of
medicine. Eur J Gen Pract 2002; 8: 47–49.
4 Cochrane AL. The widening horizon of preventive medicine. The
medical offi cer of health as an epidemiologist. R Soc Health J 1955;
75: 584–87.
5 Holtzman NA. Prevention: rhetoric and reality. Int J Health Serv
1979; 9: 25–39.
6 Gray JA. Postmodern medicine. Lancet 1999; 354: 1550–53.
7 Fugelli P. The Zero-vision: potential side eff ects of communicating
health perfection and zero risk. Patient Educ Couns 2006; 60: 267–71.
8 Barsky AJ. The paradox of health. N Engl J Med 1988; 318: 414–18.
9 Bodenheimer T. Primary care—will it survive? N Engl J Med 2006;
355: 861–64.
10 Canadian Health Services Research Foundation. An ounce of
prevention buys a pound of cure. J Health Serv Res Policy 2004;
9: 191–92.
11 Stewart-Brown S, Farmer A. Screening could seriously damage your
health. Decisions to screen must take account of the social and
psychological costs. BMJ 1997; 314: 533–34.
12 Starfi eld B. New paradigms for quality in primary care.
Br J Gen Pract 2001; 51: 303–09.
13 Gervas J. Diagnostic and therapeutic activity moderation.
Quaternary and genetic prevention. Gac Sanit 2006;
20 (suppl 1): 127–34.
14 Bentzen N. WONCA Dictionary of General/Family Practice.
Copenhagen, Denmark: Laegeforeningens Forlag, 2003.
15 Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical
practice: impact of using prediction rules to make decisions.
Ann Intern Med 2006; 144: 201–09.
16 Maciosek MV, Coffi eld AB, Edwards NM, Flottemesch TJ,
Goodman MJ, Solberg LI. Priorities among eff ective clinical
preventive services: results of a systematic review and analysis.
Am J Prev Med 2006; 31: 52–61.
17 Richens J, Imrie J, Copas A. Condoms and seat belts. The parallels
and the lessons. Lancet 2000; 355: 400–03
18 van den Hoogen PC, Feskens EJ, Nagelkerke NJ, Menotti A,
Nissinen A, Kromhout D. The relation between blood pressure and
mortality due to coronary heart diseases among men in diff erent
parts of the world. N Engl J Med 2000; 342: 1–8.
19 Heath I. In defence of a National Sickness Service. BMJ 2007;
334: 19.
20 Fleetcroft R, Cookson R. Do the incentive payments in the new
NHS contract for primary care refl ect likely population health
gains? J Health Serv Res Policy 2006; 11: 27–31.
21 Haynes B. Can it work? Does it work? Is it worth it? The testing of
healthcare interventions is evolving. BMJ 1999; 319: 652–53.
22 Steinberg EP, Luce BR. Evidence based? Caveat emptor! Health Aff
2005; 24: 80–92.