jueves, agosto 09, 2012

Asumir la ignorancia puede ser un tónico para la humildad perdida.



Asumir que hay muchas cosas que no sabemos es muy conveniente y podría ser un tónico para la humildad perdida por muchos colegas.

Estos comentarios e información que cito a continuación vienen a cuentas de una serie de eventos que han ocurrido estos días y que alertan de los peligros del "fundamentalismo medicalizador" del poder médico y de la falta de sentido crítico en el trabajo clínico y a la dificultad existente para la aplicación de las herramientas clínicas al alcance del médico general:

  • la atención longitudinal y 
  • el respeto hacia el principio de autonomía de las personas, 
  • el sentido común
  • las decisiones diagnóstico terapéuticas negociadas, 
  • el uso de las herramientas de la comunicación y 
  • la individualización de las decisiones de acuerdo a contextos y situaciones particulares.
Convengamos que podría decirse que situaciones particulares hay tantas como personas vengan ante nosotros con un problema o preocupación.

No todo lo que nos han enseñado permanece incambiado.

No conocemos todas las variables

Si no actuamos de forma reflexiva en la actividad clínico comunitaria de todos los días corremos el riesgo de ser meros personeros de otros. Los "Otros" pueden tener muchos nombres: las industrias del complejo medico-tecnológico, la academia, los sistemas, que están dispuestos mas que para generar desarrollo, para satisfacer la necesidad de los poderes de llevar adelante control social.

La police esta atenta para descubrir cuando un nene se sale de la fila o cuando un profesional tiene un tatuaje inapropiado. Pero si el profesional luce corbata y tiene buen escritorio y no atenta contra el "poder" no llama la atención de la police (aunque la moral expresada en su praxis sea muy poco aceptable). 

¿Basta con no salirse de la fila? ¿Basta con usar los protocolos? Por lo general no basta y para esto existe algo que se llama duda o sospecha metodológica.


Cada persona merece un enfoque particular y por tanto los protocolos o guías (de las cuales no reniego y uso pero no alcanzan) son solamente eso protocolos o guías. Orientan. Pero si nos quedamos en eso en ocasiones tampoco alcanza porque los protocolos o guías son realizados por personas que tienen ideologías e intereses.
Por eso es tan importante saber cuando existen conflictos de intereses.


Asumir esta ignorancia y proceder intentando desarrollar pensamiento crítico, en particular cuando estamos sentados junto a cada persona a la que vemos en el consultorio o su  casa puede hacer la diferencia entre una "caza de brujas" o un abordaje respetuoso centrado en la persona.

Un ejemplo

¿La hipertensión arterial es un factor de riesgo que aumenta la mortalidad en los mayores a 80 años?


De acuerdo a Goodwin, en su trabajo "Embracing Complexity: A Consideration of Hypertension in the Very Old" (James S. Goodwin, Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES Copyright 2003 by The Gerontological Society of America, 2003, Vol. 58A, No. 7, 653–658) 

Cito: 
" En primer lugar la presión arterial elevada no esta asociada (en este grupo etareo) con resultados adversos para la salud. Por el contrario, es un marcador para la supervivencia, entre los marcadores más potentes
disponibles para el clínico. Segundo, el tratamiento no parece ayudar. Por el contrario, puede causar daño."

Mas:
"En las poblaciones mayores de 85 años valores elevados de presión sistólica y diastólica se asocian con aumento de la supervivencia, y esta relación no se elimina mediante el control de la comorbilidad, el tratamiento de la presión arterial y otros factores relevantes. Además, en 3 de los 4 ensayos aleatorios controlados publicados sobnre el tratamiento de la hipertensión que incluían sujetos de 80 años o más, los investigadores reportaron la pérdida de eficacia del tratamiento en la prevención de los criterios principales de valoración en los sujetos mayores de 80 años. En un meta-análisis de estos ensayos, la mortalidad total era en realidad un 14% mayor (p = 0,05) en el grupo de tratamiento para los individuos mayores de 80 años de edad y mayores."

Ver p = 0,05

In the very old, however, lower readings could mean good health, or they might also indicate that a patient’s heart isn’t pumping efficiently, while higher readings may mean robustness. “It can make you quite a bit less aggressive in treatment,” Dr. Goodwin said, especially since hypertension drugs can cause falls and dizziness.


De todos modos tener en cuenta que los fundamentalismos nunca son enfoques equilibrados.

Como tampoco es sostenible recomendar cosas porque aparece en los "libritos" de las instituciones rectoras, cuando muchas veces no hay evidencia para sostenerlos. Ejemplos:

1/ Vacunaciones contra la gripe A y en nuestro medio vacunas polivalentes contra gripe estacional y gripe A.

2/ Recomendaciones sobre la indicación de suplementación de hierro en todas las embarazadas.

3/ En el estado actual del conocimiento recomendar la aplicacion masiva de la vacuna contra el HPV para evitar el cancer de cuello de utero. Por lo menos hasta haya mayor evidencia de su efectividad.

4/ Indicar tratamiento farmacológico hipolipemiante en adultos sin factores de riesgo cardiovascular (hay mucha evidencia. ver en: http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/2010/09/estatinas-y-prevencion-primaria.html#uds-search-results

5/ Utilización del examen de PSA como cribado en población sana para detección precoz del cancer de prostata. Lo único que esta demostrado es que la utilizacion de esta prueba aumenta las intervenciones agresivas con consiguiente aumento del número de complicaciones (impotencia, incontinencia) sin prolongación de la sobrevida ni de la calidad de vida posterior al diagnóstico. Para empeorar lo único que aumenta son las arcas de algunos profesionales especializados en las vías urinarias.

Sobre todos estos ejemplos que cite he visto en estos días procederes perezosos avalados por guías pero irreflexivos ante cada situación en concreto.

Por ultimo es muy preocupante ver a una puber entrar al consultorio ecográfico para un estudio por menometrorragia y lo único que se encuentra es que está normalmente iniciando sus menstruaciones. Todos podemos tener dudas, todos podemos equivocarnos. 

Es importante reflexionar con sentido común. Este comentario me lo hago también a mi mismo.

Sirvan estas reflexiones para construir.

El editor/hmp