¿Estamos preparados para sospechar efectos adversos de vacunas?
¿Estamos preparados para sospechar efectos adversos de vacunas?
Salud Pública y programas de vacunación
Sería irresponsable no sugerir una vacuna segura si ofrece beneficios netos
al ser aplicada a toda la población. Sin duda.
Sería igualmente una actitud irresponsable, si una institución académica o
sociedad científica argumentara que una vacuna es segura y que no produce
efectos adversos. Este enunciado encierra una brutal falacia, dado que no
existen vacunas sin efectos adversos. Al menos no las conozco aún.
La decisión de introducir una vacuna determinada, en un plan nacional de vacunación,
es competencia de las autoridades sanitarias y requiere una articulación
compleja y un dinámico y permanente análisis en muchos niveles. Entre estos niveles
se debe considerar la eficiencia y seguridad de las vacunas y el balance costo
beneficio. Por tanto, la decisión incluye aspectos técnicos, económicos, políticos
y de evaluación de impacto.
Un nivel relevante en el análisis tiene que ver con el perfil de efectos
adversos. Estos efectos a su vez pueden cambiar en su frecuencia de
presentación y en su gravedad, de acuerdo a factores individuales y de grupo.
Con algunos ejemplos podemos dar más claridad a este problema. Puede
ocurrir que una comunidad determinada tenga unas características genéticas y
epigenéticas que lleven a una susceptibilidad particular que provoque que la
aplicación de una vacuna induzca o condicione mayor número de efectos adversos
que en otra comunidad. Por tanto, puede que ocurrir que de un país a otro esta
susceptibilidad cambie. Incluso puede ocurrir en diferentes poblaciones en un mismo
país. Ocurre también que puede haber una susceptibilidad individual, lo que se
conoce como reacción
idiosincrática, que explica porque algunas personas presentan reacciones
adversas y otras no.
¿Es posible determinar esta susceptibilidad particular de antemano?
Es prácticamente imposible. Cuando se aplica una vacuna dentro de un
esquema global o nacional de vacunación, se debe desarrollar un programa de
vigilancia y monitoreo particular. Este programa de vigilancia es esencial para
evaluar por un lado la ocurrencia de efectos adversos (cantidad) y por otro la
gravedad de los mismos (análisis de casos de acuerdo a la gravedad). Un
programa de este tipo permite comprender el impacto en la salud general al
aplicar determinada vacuna. Es decir que nos permite ponderar con mayor certeza
el balance daño beneficio y tomar decisiones. Como se ha dicho anteriormente,
toda vacuna tiene pros y contras, beneficios y daños. Cuando se introduce una
vacunación es porque se pretende evitar una enfermedad que conlleva un caudal
conocido de enfermedad y o muerte en la población. Si este caudal de enfermedad
potencialmente grave disminuye y el impacto de los efectos adversos es de escasa
entidad, tanto en número de casos como en gravedad, decimos que el balance daño-beneficio
está claramente a favor de los beneficios. Esto ocurre con muchas de las
vacunas que utilizamos en nuestro esquema de vacunación en Uruguay. Cabe
destacar que Uruguay ha tenido una preminente posición en América por sus
programas de vacunación.
Es necesario precisar que para un caso en particular cuando toca un efecto
adverso para el afectado y su familia todas estas consideraciones generales y
poblacionales tienen un valor limitado. Cuando nos beneficiamos por las vacunas
lo disfrutamos casi sin saber. Cuando toca padecer un efecto adverso las
estadísticas se vuelven inadecuadas porque nos toca el 100% del sufrimiento. Es
bien diferente tener una reacción local en la zona de punción con dolor e inflamación
por la vacuna antitetánica, que un Síndrome
de Guillain Barre (parálisis progresiva reversible en la mayor
parte de los casos, pero que puede también ser mortal) luego de la vacuna
antigripal. Y todos estos efectos ocurren.
Vigilancia de efectos adversos y reportes del MSP de 2013 y 2015.
El Ministerio de Salud Pública tiene un procedimiento para la
notificación de efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación e
inmunización (ESAVI) que está a cargo de la Unidad de Farmacovigilancia del
Departamento de Medicamentos, División Evaluación Sanitaria, e Inmunizaciones
de la División Epidemiología.
Los últimos reportes de vigilancia de ESAVI disponibles en la página web del Ministerio de Salud corresponden a los años 2013 , 2014 y 2015 .
En el informe de 2013, de los 63 casos reportados, 22 fueron reacciones
graves y no se notificó ningún caso de efecto adverso mortal. Respecto a vacuna
VPH se notificaron 8 casos de efectos adversos y dos fueron síncopes
vasovagales (desmayos). Ver: Informe ESAVI 2013: http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/INFORMEESAVI2013_0.pdf
En 2014 se notificaron 13 casos de efectos adversos relacionados con vacuna
contra VPH, todos leves.
En el informe de 2015 ocurrieron 29.4 ESAVI por millón de vacunas
distribuidas. De los 64 ESAVI, 30 fueron catalogados como graves (47%), 29 por requerir
hospitalización y ocurrió una muerte. En este informe para la vacuna contra VPH
se cuenta con 10 casos de ESAVI. De los 22 casos graves relacionados con
vacunaciones, 4 correspondieron a reacciones adversas a la vacuna VPH tetravalente
(2 sincopes por vacuna anti VPH: 1 caso con convulsión, 1 caso acompañado de fiebre).
Ver: Informe ESAVI 2015: http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Informe%20ESAVI%202015.pdf
Dada la seguridad de la mayor parte de las vacunas, la aparición de
efectos adversos graves ocurre con una frecuencia bajísima cuando se enfoca en
la población general. Sin embargo en cada caso particular tiene un impacto
altamente relevante y puede comprometer la calidad de vida, el desarrollo
normal e incluso provocar muerte. Por otra parte, la aparición de un evento no
implica necesariamente una reacción adversa por vacunas y para establecer la
causalidad es necesario un adecuado análisis, que tiene como primera fase la
notificación de eventos sospechosos. La tarea de establecer la causalidad
corresponde al concurso entre la autoridad sanitaria y la academia
La vacuna VPH y sus efectos adversos.
Varias notas de prensa han aparecido estos días
respecto a un caso particular de efecto adverso en una persona. La prensa ha
dado cobertura por doquier.
Algunas notas de prensa indican que Sociedades
científicas no han informado sobre los efectos adversos. Sin embargo, desde la
Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar hemos compartido el documento “Evaluación
crítica sobre la vacuna contra VPH” que brinda una visión crítica sobre la
evidencia disponible actualmente en torno a la vacuna en cuestión.
Extracto
del documento:
“Los eventos adversos más frecuentes fueron síncope y reacciones
locales, con dolor y eritema, mareo, náuseas y cefaleas. De los 12.424 reportes
de efectos adversos contados en una publicación,
772 fueron severos (6%), incluyendo 32 muertes. A partir del sistema Vaccine
Adverse Event Reporting System (VAERS), se describieron 69 casos de Síndrome de
Guillain-Barré después de la vacunación con Gardasil entre 2006 y 2009 en los
Estados Unidos. En más de 2/3 de los casos, los síntomas comenzaron en un
intervalo de hasta 6 semanas y en la mayoría, en los primeros 15 días. La
incidencia estimada con Gardasil fue de 80,2 casos por 10 millones de
pacientes. Para realizar comparaciones disponemos, por ejemplo, de los reportes
de efectos adversos de la vacuna Menactra (anti-meningocócica). Con esta vacuna
fueron 23 casos por 10 millones. Después de la vacuna de la gripe, fueron 9,5
casos por cada 10 millones.
Dos de los ensayos aleatorizados más grandes encontraron eventos
adversos significativamente más graves en el brazo de testeo de la vacuna
contra el VPH. En comparación con 2871 mujeres que recibieron placebo de
aluminio, el grupo de 2881 mujeres a las que se inyectó la vacuna bivalente
contra el VPH tuvo más muertes en el seguimiento (14 frente a 3, p = 0,012).
Una consideración aparte debe realizarse con respecto al caso de Japón,
ejemplo particular y paradigmático, que ha tenido un reporte de efectos
adversos graves, que supera los anteriormente comentados. En este país se ha
promovido un programa de vigilancia específico y se ha decidido la interrupción
del programa de vacunación contra VPH4 desde 2013.
La falta de colaboración de parte de los fabricantes para el desarrollo
de investigación y análisis desde fuentes independientes y los conflictos de
interés han sido dos obstáculos para llegar a una ponderación crítica y
relativamente transparente sobre la vacuna y disminuir el impacto de los sesgos
de los informes en las revisiones sistemáticas.
La iniciativa Cochrane ha publicado una revisión que sugiere que la
vacuna tiene un ferfil de eficiencia y
seguridad aceptable. (Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic
vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its
precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.:
CD009069. Disponible en: http://cochranelibrary-wiley.com/wol1/doi/10.1002/14651858.CD009069.pub3/full
).
Sin embargo, en reciente artículo del 7 de julio, esta revisión sistemática ha sido criticada por algunos miembros de la misma Cochrane (Jørgensen, Gøtzsche) por presentar algunos importantes sesgos en su análisis. Ver: Jørgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T. The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias. BMJ Evidence-Based Medicine [Internet]. 2018 Jul 27 [cited 2018 Aug 22];bmjebm-2018-111012. Available from: https://ebm.bmj.com/content/early/2018/07/27/bmjebm-2018-111012
¿Estamos preparados en Uruguay para buscar y notificar efectos adversos?
El conocimiento sobre los efectos adversos, su presentación evolutiva luego
de vacunar (latencia) y la baja frecuencia con la que se presentarán, hace que en
mi opinión la capacidad que tenemos de percibirlos sea inadecuada. En primer
lugar, los médicos no estamos correctamente formados, ni estamos acostumbrados
a pensar en ellos. Podría decirse que existe una baja percepción de daño posible.
Por otra parte, para poder detectar anomalías debemos pensar en ellas y por
tanto conocer los efectos adversos esperados y su evolución, para lo cual no
tenemos experiencia. Por último, creo que en Uruguay no calificamos con la
adecuada “cultura institucional y profesional” para este tipo de notificaciones
que son voluntarias.
¿Qué efectos adversos debemos esperar?
En la siguiente publicación disponemos de una guía de efectos adversos
esperados. Muchos de estos pueden aparecer varios meses después de la
vacunación (hasta 6 meses).
Ozawa K, Hineno A, Kinoshita T, Ishihara S, Ikeda SI. Suspected Adverse Effects After Human Papillomavirus Vaccination: A Temporal Relationship Between Vaccine Administration and the Appearance of Symptoms in Japan. Drug Saf. 2017 Dec;40(12):1219-1229.Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28744844?report=abstract
Efectos adversos severos: La persona ha presentado alguna de las siguientes molestias o síntomas
- Fatiga prolongada (mas de 4 semanas)
- Dolor de cabeza persistente, en particular luego de ponerse de pie
- Dolores en articulaciones que van cambiando de lugar y dolores musculares
- Sacudidas musculares involuntarias
- Desmayos al pararse y taquicardia
- Alteraciones del tránsito intestinal ( estreñimiento o deposiciones mas frecuentes).
- Caídas frecuentes repentinas, debilidad o parálisis de extremidades, alteraciones de la marcha
- Frialdad en las extremidades, parestesia de las extremidades (hormigueos o sensibilidad rara), fotofobia (molestia a la luz).
- Alteraciones del sueño (insomnio o aumento del sueño)
- Deterioro de la memoria, dificultades en la concentración, dispraxia verbal (dificultades con el lenguaje)
- Alteraciones menstruales (menstruación excesiva, falta de sangrados u otras)
Es necesario visibilizar las presiones a las que estamos sometidos para
aceptar introducir vacunas en el esquema actual (políticas y interés económico
comerciales de la industria). Vacunas poco eficientes erosionan la confianza de
la población general en las vacunas. Programas de prevención basados en estratificación
de riesgo y la mejora del acceso a estudios de tamizaje, pueden disminuir
muchísimo la mortalidad por cáncer de cuello de útero, procediendo con mayor
equidad para poblaciones vulnerables y con mayor eficiencia en la inversión de
recursos en salud. Finalmente, la decisión de extender la vacunación a varones
y hacerla obligatoria para todos, está lejos de ser un asunto que pueda
resolverse sin un debate amplio y calmado. Para cuando hayamos terminado de conocer
la efectividad de esta vacuna tetravalente contra el VPH, existirán otras
opciones de vacunación que deberán tenerse en cuenta. La industria tiene
siempre algo para ofrecer. Nosotros como sociedad debemos decidir reflexivamente,
qué es lo mejor para el colectivo, y es preciso hacerlo sin presiones ni apuros.
Tenemos ejemplos a la vista de esta falta de actitud reflexiva.
Miguel Pizzanelli
Este documento ha sido publicado en la Diaria: https://ladiaria.com.uy/articulo/2018/8/estamos-preparados-para-sospechar-de-efectos-adversos-de-vacunas/
Este documento ha sido publicado en la Diaria: https://ladiaria.com.uy/articulo/2018/8/estamos-preparados-para-sospechar-de-efectos-adversos-de-vacunas/
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