jueves, mayo 15, 2014

Es importante reflexionar críticamente sobre los derechos de salud de la mujer / Hacer mas no siempre es mejor. Segunda entrega


Entrega 2 Material orientado a usuarias.

Algo hay que hacer, sin duda. Pero la aplicación de programas de detección precoz puede generar dificultades.

Por ejemplo puede ocurrir que a una mujer aparentemente sana que tiene un tumor en una de sus mamas se someta a una mamografía para cumplir con el carné de salud y esta mamografía no muestre nada anormal. En este caso podríamos ver con el tiempo como se desarrolla un tumor y entonces esta persona enferma. A esta situación se le llama falso negativo. La mamografía no mostró anormalidad (negativo), pero esto no era así.
También puede ocurrir que una mujer se someta al estudio y se encuentre una alteración pero que en realidad no es un cáncer, sino una imagen que se ha interpretado mal. A veces incluso lleva a realizar una biopsia, por las dudas, y la biopsia confirma que no había nada. En esta situación estamos frente a un falso positivo.

¿Por qué hablamos de todo esto? Porque estas situaciones ocurren. Los estudios tienen limitaciones que no se pueden superar. En ocasiones es muy difícil decidir para un técnico si la mamografía es normal o no. Esto lleva muchas horas de entrenamiento.
Los humanos no somos perfectos y las técnicas que aplicamos tampoco lo son.

                     

Esto es bastante removedor pero: ¿cómo comunicar con responsabilidad?

Mujer con viola / Humberto Viñas, cubano.
Desde hace varios años existe un desacuerdo internacional a partir de datos científicos sobre la eficacia de la mamografía como estudio de tamizaje. Uruguay tiene una alta mortalidad para cáncer de mama, sin embargo esta tendencia está estable e incluso disminuye lentamente. La mayor parte de los cánceres se diagnostican en etapas tempranas, pero algunos de ellos serán falsos positivos.
El realizar muchos diagnósticos y tener una mortalidad estable por esta enfermedad puede ocurrir por varias circunstancias: expondremos las dos mas importantes.
Un motivo es debido a la mejora en los tratamientos que ha ocurrido por avances de las últimas décadas y al seguimiento que se realiza a las pacientes que son diagnosticadas con esta enfermedad. 

El otro factor es el sobrediagnóstico. ¿Y qué es esto? 

Si una persona recibe un diagnóstico de cáncer (con biopsia y tras un "verdadero positivo" en la mamografía) y es sometida a tratamiento,  para esa mujer y para los datos del país, se habrá salvado de un cáncer de mama.

Sin embargo, en el 30% de los casos tales cánceres no progresarían e incluso podrían desaparecer. Esta persona ha recibido o se le ha sometido a un diagnóstico temido por la sociedad, que genera mucha ansiedad y que en realidad no es cierto. No tiene un cáncer que sin tratamiento le llevaría a la muerte.

A esto se le llama "sobrediagnóstico". Es la situación en que una  mujer recibe el diagnóstico de cáncer, se somete al tratamiento correspondiente (quimioterapia, radioterapia y/o cirugía) y toda su vida vive pendiente de la amenaza de la recidiva del cáncer, pero en realidad tenía un cáncer que nunca daría metástasis ni amenazaría su vida. En el sobrediagnóstico no hay un error diagnóstico (es realmente cáncer) sino pronóstico (nunca se desarrollaría en forma mortal). Esta situación es frecuente, en el 30% de los casos de "verdadero positivo". Eso significa que, por ejemplo, en Estados Unidos hay casi un millón y medio de mujeres que tienen tal sobrediagnóstico.

Ocurre que no siempre la información se trasmite con claridad y en el colectivo el mensaje que queda resonando es que es muy bueno hacerse mamografías. Los medios de comunicación juegan su parte en esto, pero el saber médico también tiene responsabilidad de trasmitir con claridad.
Cuando se comunica la eficiencia de los exámenes para reducir la mortalidad por cáncer de mama, se suele hablar de riesgo relativo en lugar de riesgo absoluto. 

¿Que son estos términos y que importancia tienen?
Por ejemplo: de acuerdo a los datos actuales mediante los programas de detección precoz se reduce la mortalidad de 5 cada 1000 mujeres a 4 cada 1000. Si lo expresamos en porcentaje sería algo así como un 0,1 %. Si nos expresan estos datos en riesgo relativo nos dirán que ha habido una reducción de un 20 y algo por ciento.
Haciéndolo más fácil: 
Si se hacen 1000 mamografías como tamizaje pueden encontrarse unas 60 sospechosas. De ellas tan solo 8 tendrán verdaderamente cáncer. De esas 8 solamente 3 hubiesen tenido un cáncer rápidamente evolutivo y los demás hubieran evolucionado muy lentamente y se les hubiera detectado y tratado con posibilidades curativas.
De esas 1000 mamografías, suelen no detectarse 2 mujeres a las que entonces no se diagnosticará cáncer (falsos negativos).
Si hacemos mamografías como estudio de tamizaje o cribado durante 10 años la reducción de muerte por cáncer de mama será de entre un 0,1 a un 0,4%. O sea cada 1000 mujeres una se habrá diagnosticado. Pero en términos relativos nos dirán que la reducción fue del 21%.


Fuente: Healthy Debate (la imagen ha sido modificada por el editor) :
//healthydebate.ca/2011/12/topic/health-promotion-disease-prevention/mammography-evidenc

En esta imagen tiene 2000 puntos. Cada punto representa a una de entre 2000 mujeres realizándose mamografías cada 2 años durante 11 años ( por lo menos unas 10.000 mamografías en total).
"El punto rojo" representa a una de ellas, en la que se detectará un cáncer de mama. Pero es necesario decir también que unas 10 mujeres recibirán tratamiento innecesariamente, de forma inevitable, porque una vez que se ha hecho el diagnóstico no se puede evitar tratar por las posibles consecuencias que tendría.

Ante esta perspectiva es muy difícil saber cuándo se está ante un error y cuándo no y  por tanto cuándo se está ante un tratamiento que pudo ser evitable.

Pero para esa mujer diagnosticada y tratada por cáncer de mama y para las estadísticas del país será un número mas entre las mujeres "salvadas de morir de cáncer de mama".


Si se realizan 5 mamografías consecutivas, cada 2 años como se suelen pedir en Uruguay, por el programa de tamizaje o cribado, hasta la mitad de las mujeres pueden tener un falso positivo a los largo de este tiempo. Esto implica enterarse y hacer consciente  que usted tiene un cáncer con todo lo que ello implica y comenzar todo el proceso diagnóstico (consultas, biopsias, incluso cirugía).

Próxima y última entrega 20 de mayo.
El editor